事故描述（时间、地点、事情概况、违反教学事故和教学管理事故的认定与处理办法具体条款及内容）：

     认定违纪或事故级别________              事故责任人签名：

                                             年    月    日

所在部门负责人审定意见（注明违反教学事故和教学管理事故的认定与处理办法具体条款及内容）：

审定违纪或事故级别                      部门负责人签名：                         

年    月    日  

教务处审定意见（注明违反教学事故和教学管理事故的认定与处理办法具体条款及内容）：

      审定违纪或事故级别                       教务处处长签名：       

                                               年    月    日

 分管院长处理意见：

审批违纪或事故级别                              分管院长签名：

                                                年    月    日